SBHC Consent V1.5 Prod

SCHOOL BASED HEALTH CARE CONSENT FORM

I know the CHC School Based Health Care (SBHC) can give health service for students. One consent form per student must be signed and on file at Community Health Care, Inc (CHC) for the student to receive these services
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA CENTROS DE SALUD ESCOLARES

Sé que el Centro de Salud Escolar de CHC puede brindarservicios de salud al estudiante mencionado anteriormente. Se debe firmar y archivar un formulario deconsentimiento por estudiante (menor) en CHC para que el estudiante recibaestos servicios.
Patient Name / Nombre*

First Name / Nombre de pilaMiddle Name / Segundo nombreLast Name / Último nombre
Patient Birthdate / Fecha de nacimiento del paciente*

MonthDayYear
Date / Fecha
Your name (Parent / Guardian / Head of Household) / Su nombre (Padre/Tutor/Jefe de Familia)*

First Name / Nombre de pilaLast Name / Último nombre
School District Name / Nombre del distrito escolar
Name of School your child attends / Nombre de la escuela a la que asiste su hijo(hija)*
I know as a parent, legal guardian or student under Illinois law, I have a right to refuse services. Please select NO if you do not want your child to receive health care services at CHC / Sé que, como padre, madre, tutor legal o estudiante, según la ley de Illinois, tengo derecho a rechazar servicios. Seleccione NO si no desea que su hijo reciba servicios de atención médica en CHC.*

YES, I agree to allow the staff of Community Health Care, Inc through School Based Health Care (SBHC) to treat the needs of my child. / Si Yo, doy permiso que el personal de Community Health Care, Inc. a través de Centro de Salud Escolar para tratar las necesidades de mi hijo (marque todo lo que corresponda).NO, I do NOT consent for my child to receives medical care at CHC through School Based Health Care. / No Yo, no doy miconsentimiento para que mi hijo reciba atención médica en CHC a través de Centro de Salud Escolar de CHC
I know that I need to update the consent form if it changes. This is valid until I tell CHC to cancel it. / Sé que debo actualizar el formulario de consentimiento si cambia. Este es válido hasta que le indique a CHC que lo cancele.
Please check all that I consent for my child to receive as part of School Based Health Care: / Marque todo lo que doy mi consentimiento para que mi hijo (hija) reciba como parte de la atención médica en la escuela:*

Wellness exams and sports physicals / Exámenes de bienestar y exámenes físicos deportivosShots / DisparosManaging chronic needs (Asthma, Diabetes, ADHD, etc) / Manejo de necesidades crónicas (asma, diabetes, TDAH, etc.)Services to help your child stay well / Servicios para ayudar a su hijo (hija) a mantenerse bienMental Health Services / Servicios de salud mentalLaboratory Results / Resultados de laboratorioPharmacy Delivery / Entrega de farmaciaDental
Do you wish to identify any individual(s) who are authorized to participate in your child’s care? / ¿Desea identificar a alguna(s) persona(s) que estén autorizadas a participar en el cuidado de su hijo(a)?*

NoYes / Sí
I understand I should make every effort to accompany my child to appointments. If I am unable to come to an appointment, I give permission to Community Health Care, Inc., Medical Providers as follows:

Entiendo que debo hacer todo lo posible por acompañar a mi hijo(a) a las citas. Si no puedo asistir a una cita, doy permiso a Community Health Care, Inc. y a los Proveedores Médicos para lo siguiente:
Name / Nombre*

First Name /NombreLast Name / Apellido
Relationship to Child / Relación con el/la niño(a)*
ALL / todosScheduling / Office Appointment Visit / Programación / Visita de Cita en la OficinaBilling /FacturaciónPrescription / PrescripciónDentalLabs / Análisis de laboratorio
Add another person / Agregar otra persona*

NoYes
Name / Nombre*

First Name / NombreLast Name / Apellido
Relationship to Child / Relación con el/la niño(a)*
ALL / todosScheduling / Office Appointment Visit / Programación / Visita de Cita en la OficinaBilling /FacturaciónPrescription / PrescripciónDentalLabs / Análisis de laboratorio
Add another person / Agregar otra persona*

NoYes
Name / Nombre*

First Name / NombreLast Name / Apellido
Relationship to Child / Relación con el/la niño(a)*
ALL / todosScheduling / Office Appointment Visit / Programación / Visita de Cita en la OficinaBilling /FacturaciónPrescription / PrescripciónDentalLabs / Análisis de laboratorio
Add another person / Agregar otra persona*

NoYes
Name / Nombre*

First Name /NombreLast Name / Apellido
Relationship to Child / Relación con el/la niño(a)*
ALL / todosScheduling / Office Appointment VisitBilling /FacturaciónPrescription / PrescripciónDentalLabs / Análisis de laboratorio
Has your Child or Student been seen by a CHC Medical provider in the last 2 years / ¿Su hijo (hija) o estudiante ha sido atendido por un proveedor médico de CHC en los últimos 2 años?*

NoYes / Si
Release of Information / Divulgación de información
I give permission to share protected medical information between CHC and your child's school as indicated above for the services selected above. This shall remain in effect throughout the student's time in school unless you tell CHC you want to change it. The consent does not include releasing any information about treatment for drug and alcohol use, sexually transmitted information, HIV status. / Autorizo a CHC a compartir información médica protegida con la escuela de su hijo/a, según lo indicado anteriormente, para los servicios seleccionados. Esto permanecerá vigente durante toda la escolarización del/de la estudiante, a menos que usted indique a CHC que desea modificarlo. El consentimiento no incluye la divulgación de información sobre tratamientos para el consumo de drogas y alcohol, información sobre enfermedades de transmisión sexual ni estado serológico respecto al VIH.I do not permission to Community Health Care and school indicated above for the services selected / No doy permiso a Community Health Care y a la escuela indicada anteriormente para los servicios seleccionados
By signing this consent, I agree I am the parent or legal guardian of the above listed student and am authorized to give this consent. / Al firmar este consentimiento, acepto que soy el padre o tutor legal del estudiante mencionado anteriormente y estoy autorizado a dar este consentimiento.
Parent / Guardian Name/ Nombre del padre/madre o tutor*

First Name / NombreLast Name / Apellido
Phone Number / Número de teléfono*
Please enter a valid phone number. / Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Parent / Guardian Signature / Firma del padre/madre/tutor*

Clear
By signing this form, I agree to allow the staff of Community Health Care, Inc through School Based Health Care (SBHC) to treat the needs of my child. / Al firmar este formulario, acepto permitir que el personal de Community Health Care, Inc. a través de School Based Health Care (SBHC) trate las necesidades de mi hijo (hija).
How are you related to Child / Como estas relacionado con el niño (nina)*

Parent / Padre o MadreGuardian / Guardián o Guardiana
Date / Fecha*

MonthDayYear
Should be Empty:

SCHOOL BASED HEALTH CARE CONSENT FORM

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA CENTROS DE SALUD ESCOLARES

I know that I need to update the consent form if it changes. This is valid until I tell CHC to cancel it. / Sé que debo actualizar el formulario de consentimiento si cambia. Este es válido hasta que le indique a CHC que lo cancele.

Release of Information / Divulgación de información

By signing this consent, I agree I am the parent or legal guardian of the above listed student and am authorized to give this consent. / Al firmar este consentimiento, acepto que soy el padre o tutor legal del estudiante mencionado anteriormente y estoy autorizado a dar este consentimiento.