SBHC Consent V1.5 Prod

Patient Name / Nombre*

First Name / Nombre de pilaMiddle Name / Segundo nombreLast Name / Último nombre

Patient Birthdate / Fecha de nacimiento del paciente

Date / Fecha

Your name (Parent / Guardian / Head of Household) / Su nombre (Padre/Tutor/Jefe de Familia)*

First Name / Nombre de pilaLast Name / Último nombre

School District Name / Nombre del distrito escolar

Name of School your child attends / Nombre de la escuela a la que asiste su hijo(hija)*

I know as a parent, legal guardian or student under Illinois law, I have a right to refuse services. Please select NO if you do not want your child to receive health care services at CHC / Sé que, como padre, madre, tutor legal o estudiante, según la ley de Illinois, tengo derecho a rechazar servicios. Seleccione NO si no desea que su hijo reciba servicios de atención médica en CHC.*

YES, I agree to allow the staff of Community Health Care, Inc through School Based Health Care (SBHC) to treat the needs of my child. / Si Yo, doy permiso que el personal de Community Health Care, Inc. a través de Centro de Salud Escolar para tratar las necesidades de mi hijo (marque todo lo que corresponda).NO, I do NOT consent for my child to receives medical care at CHC through School Based Health Care. / No Yo, no doy miconsentimiento para que mi hijo reciba atención médica en CHC a través de Centro de Salud Escolar de CHC

Please check all that I consent for my child to receive as part of School Based Health Care: / Marque todo lo que doy mi consentimiento para que mi hijo (hija) reciba como parte de la atención médica en la escuela:*

Wellness exams and sports physicals / Exámenes de bienestar y exámenes físicos deportivosShots / DisparosManaging chronic needs (Asthma, Diabetes, ADHD, etc) / Manejo de necesidades crónicas (asma, diabetes, TDAH, etc.)Services to help your child stay well / Servicios para ayudar a su hijo (hija) a mantenerse bienMental Health Services / Servicios de salud mentalLaboratory Results / Resultados de laboratorioPharmacy Delivery / Entrega de farmacia

Has your Child or Student been seen by a CHC Medical provider in the last 2 years / ¿Su hijo (hija) o estudiante ha sido atendido por un proveedor médico de CHC en los últimos 2 años?*

NoYes / Si

I give permission to share protected medical information between CHC and your child's school as indicated above for the services selected above. This shall remain in effect throughout the student's time in school unless you tell CHC you want to change it. The consent does not include releasing any information about treatment for drug and alcohol use, sexually transmitted information, HIV status. / Autorizo a CHC a compartir información médica protegida con la escuela de su hijo/a, según lo indicado anteriormente, para los servicios seleccionados. Esto permanecerá vigente durante toda la escolarización del/de la estudiante, a menos que usted indique a CHC que desea modificarlo. El consentimiento no incluye la divulgación de información sobre tratamientos para el consumo de drogas y alcohol, información sobre enfermedades de transmisión sexual ni estado serológico respecto al VIH.I do not permission to Community Health Care and school indicated above for the services selected / No doy permiso a Community Health Care y a la escuela indicada anteriormente para los servicios seleccionados

Parent / Guardian Signature / Firma del padre/madre/tutor*

How are you related to Child / Como estas relacionado con el niño (nina)*

Parent / Padre o MadreGuardian / Guardián o Guardiana

Fecha*

Date

SCHOOL BASED HEALTH CARE CONSENT FORM

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA CENTROS DE SALUD ESCOLARES

I know that I need to update the consent form if it changes. This is valid until I tell CHC to cancel it. / Sé que debo actualizar el formulario de consentimiento si cambia. Este es válido hasta que le indique a CHC que lo cancele.

Release of Information / Divulgación de información

By signing this consent, I agree I am the parent or legal guardian of the above listed student and am authorized to give this consent. / Al firmar este consentimiento, acepto que soy el padre o tutor legal del estudiante mencionado anteriormente y estoy autorizado a dar este consentimiento.